开云app 【关节外科】未行髌骨置换的全膝关节置换术后髌骨歪斜角对疗效的影响

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著作开始： 中华骨科杂志， 2023，43(11) : 730-736

作家：周皓 刘久翔 王锦文 谈正岗 李瑶 范卫民 刘锋

纲目  

成见

分析未行髌骨置换的全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后髌骨歪斜角对疗效的影响。

过错

回来性分析2020年10月至2021年10月于南京医科大学第一附属病院骨科收受TKA而未行髌骨置换的143例临了期膝关节骨关节炎患者，男32例、女111例，年齿（68.44±6.79）岁（鸿沟52~86岁）。凭据术后髌骨歪斜角的大小分为三组：歪斜角<5°为轻度歪斜组（97例）、5°≤歪斜角<10°为中度歪斜组（31例）、歪斜角≥10°为重度歪斜组（15例）。术后3、6、12个月在门诊进行随访，不雅察并纪录患者的膝关节疾苦视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、好意思国特种外科病院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分及髌骨Feller评分，相比不同髌骨歪斜进度组患者术后膝关节疾苦及功能。

遵守

所有这个词患者均取得随访，随访时刻为（1.16±0.23）年（鸿沟1.0~2.0年）。患者基线府上的组间相反无统计学兴致兴致。三组患者手术前后膝关节VAS评分组内相比的相反均有统计学兴致兴致（F=51.12，P<0.001；F=36.90，P<0.001；F=15.76，P<0.001），术后3、6、12个月的膝关节VAS评分均小于术前，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）。重度歪斜组术后3、6、12个月的膝关节VAS评分均大于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）。三组患者手术前后膝关节HSS评分组内相比的相反均有统计学兴致兴致（F=81.12，P<0.001；F=36.05，P<0.001；F=32.93，P<0.001），术后3、6、12个月的膝关节HSS评分均大于术前，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）；重度歪斜组术后3、6、12个月的膝关节HSS评分均小于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）。三组患者手术前后髌骨Feller评分组内相比的相反均有统计学兴致兴致（F=88.81，P<0.001；F=49.59，P<0.001；F=37.40，P<0.001），术后3、6、12个月的髌骨Feller评分均大于术前，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）；重度歪斜组术后3、6、12个月的髌骨Feller评分小于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05）。

论断

未行髌骨置换的TKA术后留传髌骨歪斜角会加多膝关节疾苦，规矩关节功能。

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）算作20世纪最告捷的关节外科手术之一已成为临了期膝关节骨关节炎的灵验调节妙技[1]。随入辖下手术时期的完善及假体联想的立异，TKA时期缓缓熟练，可达成膝关节功能的重建和气解膝关节疾苦[1，2，3]，但仍有部分患者对术后疗效不欣喜[4，5]。影响患者术后欣喜度的要素好多，如膝前疾苦、关节异响、麻痹及关节步履度差等，其中留传的膝前疾苦是缩小术后欣喜度的遑急原因[6，7]，亦然TKA术后最常见的并发症之一。TKA术后膝前疾苦的发生率为8%，疾苦进度多为轻到中度[8]。既往说合证实术后髌骨轨迹不良与TKA术后留传膝前疾苦有显赫干系性[6，7，9]，其他常原宥因为手术创伤、假体位置欠安、假体感染及松动等。

对TKA术中是否行髌骨置换当今尚存争议[10]。但所有这个词学者一致以为TKA术后考究的髌骨轨迹是松开患者术后膝关节疾苦、取得考究功能复原及进步患者欣喜度的必要要求[11]。有文件报谈即使在TKA术中测试髌骨轨迹宽泛的患者，术后仍可能残留不同进度的髌骨歪斜[12]。咱们也相似发现，在TKA手术中无拇指试验检测髌骨均位于股骨滑车沟内，且屈伸膝关节时髌骨轨迹宽泛的情况下，术后髌骨轴位X线片仍教导部分患者残留不同进度的髌骨歪斜，且这类患者时时伴跟着不同进度的膝前疾苦及功能贫窭。固然文件已证实TKA术中收受髌骨置换的患者术后残存的髌骨歪斜角会酿成膝关节疾苦和影响功能复原[13，14]，但该论断是否适用于未行髌骨置换的TKA患者尚不解确，干系说合较少。

本文回来性分析2020年10月至2021年10月我院未行髌骨置换的TKA的膝关节骨关节炎患者，凭据术后髌骨歪斜角的大小将患者分为轻度歪斜、中度歪斜、重度歪斜三组，相比三组患者的影像学特征、膝关节疾苦及功能评分。说合成见：（1）分析未行髌骨置换的TKA术后髌骨歪斜角对术后疾苦及功能的影响；（2）接洽TKA术中髌骨的措置原则。

府上与过错一、说合对象纳入范例：（1）中重度（Kellgren-Lawrence分级≥Ⅲ级）内翻性膝关节骨关节炎患者；（2）关节线交角（joint line convergency angle，JLCA）>3°；（3）收受首次TKA，术中未行髌骨置换。摈弃范例：（1）术前髌骨歪斜角>15°者；（2）髌股关节发育不良者；（3）既往有髌骨及股骨髁骨折或手术史者；（4）合并其他系统疾病进而导致膝关节嗅觉及领路功能绝顶者；（5）术中行膝外侧相沿带松解者；（6）临床或影像学府上不皆全者；（7）随访时刻<1年。二、一般府上纳入2020年10月至2021年10月于我院收受首次TKA手术而未行髌骨置换的患者143例，男32例、女111例，年齿（68.44±6.79）岁（鸿沟52~86岁），体质指数（26.98±3.76） kg/m2（鸿沟18.75~35.38 kg/m2），JLCA为6.43°±2.40°（鸿沟3.06°~16.04°）。所有这个词患者均诉膝关节疾苦，经保守调节无缓解，疾苦部位为膝关节内侧间室。本说合经南京医科大学第一附属病院伦理委员会批准（2022-SR-580），所有这个词患者或家属均签署知情欢喜书。三、术前意想打算术前老例摄双下肢全长CT、膝关节侧位及髌骨轴位X线片，取得DICOM情景的影像数据。术前意想打算由北京长木谷医疗科技有限公司（中国）缓助实践。收受三维重建软件导入DICOM情景数据。使用北京长木谷医疗科技有限公司（中国）自主研发的神经聚集——G-NET对骨质以及双下肢区域进行分割。参照膝关节的骨性剖解符号、剖解角度及轴线测算截骨角度、截骨厚度以及膝关节假体最好位置，为TKA术中操作进行意想打算（图1）。

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图1  保留髌骨的全膝关节置换术前意想打算　A　股骨机械轴与剖解轴夹角为5.5°，教导股骨远端外翻截骨5.5°　B　股骨后髁偏心距为29.3 mm　C　筹备机意想打算股骨开髓点位置：距髁间窝上方9.9 mm，距股骨内侧缘41.2 mm、外侧缘33.7 mm　D　股骨远端截骨厚度为9 mm　E，F　胫骨平台截骨厚度为9 mm，截骨面后倾角为3°　G　股骨后髁截骨8 mm，股骨远端截骨9 mm四、手术过错所有这个词手术均由团结位高年资主任医师过甚团队完成。全身麻醉横卧位，违反，取老例内侧髌旁入路。切开关节囊，凭据术前意想打算进行个体化截骨，采取适合大小的试模保捏下肢力线中立，遗弃假体，使用骨水泥固定假体。术中均不收受髌骨置换术，仅去除髌骨旯旮的骨赘，使用电刀烧灼髌骨周围去神经化并打磨髌骨关节名义，尽量使髌骨关节面与股骨假体滑车沟形式匹配。术中收受无拇指试验评估髌骨轨迹，说明无半脱位或脱位趋势。于关节腔置引流管，逐层缝合关节囊、皮下组织及皮肤。术后患肢收受弹力绷带加压包扎，术后24 h铲除引流管。所有这个词患者均行股神经拦截以松开术后疾苦。术后使用静脉抗生素24 h珍贵感染。术后第1天饱读舞患者床上步履患肢并缓助患者进行康复熟练。五、髌骨歪斜角的测量及分组术后老例摄髌骨轴位X线片。患者膝关节屈曲45°，X线光源与水平面成30°夹角向足端投射。将影像学府上导入影像存档和通讯系统（Picture Achieving and Communication System，PACS，Carestream Health公司，加拿大）进行测量。髌骨歪斜角为髌骨轴位X线片上股骨表里侧髁前缘连线与髌骨表里侧缘连线的夹角（图2）。凭据患者术后髌骨歪斜角的大小将患者分为三组：歪斜角<5°为轻度歪斜组、5°≤歪斜角<10°为中度歪斜组、歪斜角≥10°为重度歪斜组。

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图2  患者术后髌骨歪斜角的测量。髌骨歪斜角为股骨表里侧髁前缘连线与髌骨表里侧缘连线的夹角六、随访及不雅察方针所有这个词患者于术后3、6、12个月于门诊进行随访，不雅察并纪录患者的膝关节疾苦视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、好意思国特种外科病院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分及髌骨Feller评分。所有这个词临床和影像学数据均由团结名大夫测量并纪录。膝关节HSS评分用于评估膝关节的功能，主要包括疾苦、功能、关节步履度、肌力、膝关节屈曲谬妄、膝关节不阐明性等六个方面。总分100分，85~100分为优，70~84分为良，60~69分为中，小于60分为差。髌骨Feller评分用于评估髌骨的功能，包括膝前疾苦进度、股四头肌肌力、从坐位到直立智商、高下楼梯智商四个方面，总分30分，评分越高证明髌骨功能好越好。七、统计学措置收受SPSS 26.0统计学软件（IBM，好意思国）进行统计分析。年齿、身高、体重、体质指数、影像学方针、VAS、HSS评分、Feller评分经正态性锤真金不怕火死守正态散播，开云app在线体育收受

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±s暗意。轻、中、重度歪斜组术后方针的组间相比收受单要素方差分析和两两相比q锤真金不怕火；组内相比收受重迭测量的方差分析和两两相比q锤真金不怕火。锤真金不怕火水准α值取双侧0.05。遵守143例患者经详备的术前意想打算均奏凯完成手术，术中无一例出现遑急血管、神经、韧带毁伤，切口均一期愈合。所有这个词患者均取得随访，随访时刻为（1.16±0.23）年（鸿沟1.0~2.0年）。三组患者基线府上的相反无统计学兴致兴致（P<0.05，表1，表2）。术前髌骨歪斜角为6.72°±3.49°（鸿沟0°~14.98°），术后降至3.85°±3.22°（鸿沟0°~12.70°），相反有统计学兴致兴致（t=13.64，P<0.001）。凭据术后髌骨歪斜角大小分为轻度歪斜组（97例）、中度歪斜组（31例）、重度歪斜组（15例），髌骨歪斜角分辨为1.98°±1.22°（鸿沟0~4.50°）、6.17°±0.92°（鸿沟5.00°~8.50°）、11.11°±0.81°（鸿沟10.20°~12.70°）。31%（44>5°。

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一、膝关节疾苦三组患者术后VAS均减小，与术前相比相反有统计学兴致兴致（F=51.12，P<0.001；F=36.90，P<0.001；F=15.76，P<0.001），其中术后3、6、12个月的膝关节VAS均小于术前（P<0.05）。术前三组患者膝关节VAS的相反无统计学兴致兴致，术后组间相比相反均有统计学兴致兴致（F=53.72，P<0.001；F=37.14，P<0.001；F=13.55，P<0.001），其中术后3、6、12个月的膝关节VAS重度组均大于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05，表3）。

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二、膝关节功能三组患者术后HSS评分均加多，与术前相比相反有统计学兴致兴致（F=81.12，P<0.001；F=36.05，P<0.001；F=32.93，P<0.001）。其中术后3、6、12个月的膝关节HSS评分均大于术前（P<0.05）。术前三组患者膝关节HSS评分的相反无统计学兴致兴致，术后组间相比相反均有统计学兴致兴致（F=4.57，P=0.012；F=16.22，P<0.001；F=3.94，P=0.022），其中术后3、6、12个月的膝关节HSS评分重度组均小于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05，表4）。

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三组患者术后Feller评分均加多，与术前相比相反有统计学兴致兴致（F=88.81，P<0.001；F=49.59，P<0.001；F=37.40，P<0.001）。其中术后3、6、12个月的髌骨Feller评分均大于术前（P<0.05）。术前三组患者髌骨Feller评分的相反无统计学兴致兴致，术后组间相比相反均有统计学兴致兴致（F=27.51，P<0.001；F=31.00，P<0.001；F=3.45，P<0.035），其中术后3、6、12个月的膝关节Feller评分重度组均小于轻度组和中度组，相反有统计学兴致兴致（P<0.05，表5）。

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盘问一、TKA术后髌骨歪斜对膝关节疾苦及功能的影响TKA算作调节临了期膝关节骨关节炎的主要灵验调节妙技，其成见在于松开患者膝关节疾苦、矫正谬妄、复原功能[1，15]。跟着东谈主口老年化加重，收受TKA手术的患者数目也在逐年加多[16]。TKA术后留传的膝前疾苦是术后常见的并发症，亦然影响患者采取手术调节的主要要素。有文件报谈术后膝前疾苦与术后髌骨轨迹不良密切干系[13，14]。手术经过中收受无拇指试验[17]，即在膝关节屈伸领路中无谓拇指压住髌骨而让其解放领路，以此来判断关节置换术后的髌骨轨迹。但无拇指试验的会诊价值有限，阴性患者仍可能残存不同的进度髌骨歪斜，影响术后疗效。本说合纳入未行髌骨置换的首次TKA患者，凭据术后髌骨歪斜角大小将患者分为轻、中、重度三组，分析TKA术后髌骨歪斜进度对膝关节疾苦及功能的影响。说合遵守败露未行髌骨置换的TKA患者术后残存的髌骨歪斜角增大会引起膝关节疾苦，缩小膝关节的功能，残存的髌骨歪斜角越大，疾苦越彰着、膝关节功能越差。二、TKA术中髌骨的措置TKA术中是否需要行髌骨置换是关节外科规模的说合热门。既往文件报谈大部分关节外科大夫倾向于不行髌骨置换[18]。但跟着调节理念的抑止更新，越来越多的说合标明TKA术中行髌骨置换不错取得更好的髌骨轨迹，松开患者术后膝关节疾苦、促进膝关节功能复原并进步患者欣喜度[19，20]。Kuntal等[21]纳入60例收受双侧TKA手术的患者，仅单侧行术中行髌骨置换，说合遵守败露行髌骨置换侧取得更好的膝关节功能评分和更低的膝前疾苦；Linda等[22]说合发现未行髌骨置换的TKA患者术后翻修率彰着高于收受髌骨置换的患者。而未行髌骨置换TKA术后髌骨轨迹不良是导致患者术后疗效较差的主要原因。本说合中纳入的所有这个词患者无拇指试验均为阴性，但术后髌骨轴位X线片示髌骨歪斜角为3.85°±3.22°，且部分患者存在术后>10°的严重歪斜。由于术中咱们无法精确地测量髌骨的歪斜角度，仅能通过无拇指试验和术者的告诫判断。如无拇指试验阴性，髌骨也照实位于股骨假体滑车沟内，但髌骨严重歪斜，对这类患者术者应该统一术前的髌骨轴位X线片对膝关节外侧相沿带进行松解，再次反复不雅察髌骨轨迹。若外侧相沿带充分松解后仍不成校阅髌骨歪斜，为减少膝前疾苦的发生率、改善关节功能，提议行髌骨置换[23，24]。在有些情况下，置入膝关节假体后髌骨存在歪斜，咱们使用巾钳试验模拟内侧缝合后发现髌骨歪斜貌似得到了校阅，可是术后髌骨轴位X线片却发现髌骨歪斜。因此，咱们提议髌骨歪斜应基于术前X线片、无拇指试验及术中不雅察来详尽判断，必要时行髌骨置换。本说合咱们摈弃了术前髌骨歪斜角>15°的患者，因为这部分患者咱们基于筹备机的术前意想打算发现术后髌骨歪斜角不欣喜，为缩小术后并发症的发生率咱们老例行髌骨置换或外侧相沿带松解。髌骨轴位X线片是查验髌股关节的灵验过错，范例的髌骨轴位不错让咱们清醒地不雅察髌骨的形式及髌骨的领路轨迹[25，26]。但不同病院拍摄髌骨轴位X线的体位不尽交流，因此可能会酿成测量偏倚。本说合中为拍摄范例的髌骨轴位X线片，所有这个词患者术前及术后均收受Merchant体位，将膝关节置于髌骨体位架，违反45°，X线光源与水平面成30°夹角向足端投射，可最猛进度地展示髌骨的形式及领路轨迹。三、说合局限性本说合为回来性说合，不可幸免地存在说合者的主不雅偏倚；样本量较少、随访时刻较短，可能对遵守酿成滋扰；部分患者TKA后仍需要时刻徐徐稳妥股骨假体滑车的形式，不摈弃长久功能锤真金不怕火后伸膝安装能缓缓改善髌股轨迹的可能性。

参考文件（略）

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